Accident : comment fonctionne le recours contre tiers ?

Réflexe citoyen. La solidarité nationale, qui intervient au titre du remboursement des soins aux assurés, ne saurait servir à couvrir des frais imputables à un tiers responsable… Le recours contre tiers permet de régulariser ces situations et à préserver le système de santé. Explications. Texte Adeline Louault

Encore trop méconnu, le recours contre tiers est une démarche obligatoire pour tout assuré victime d’un accident. Elle permet à l’Assurance Maladie de recouvrer auprès du tiers responsable les dépenses de santé engagées. Le point avec Hervé Marous et Sarelle Simasotchi, en charge du service dédié. 

« Dès qu’elle a connaissance de l’accident, l’Assurance Maladie se retourne contre le tiers responsable afin de se faire rembourser les dépenses engagées pour les soins délivrés à la victime. »

Comment fonctionne le recours contre tiers ?

Hervé Marous : Le recours contre tiers évite à l’Assurance Maladie de supporter des frais qui ne lui incombent pas. Nous agissons contre les tiers responsables de dommages causés à nos assurés. Il peut s’agir de personnes physiques ou morales. Si l’Assurance Maladie prend en charge, sans distinction ni délai, les assurés, la réglementation exige que ce soit le responsable du dommage qui règle in fine les frais médicaux, soit directement, soit par le biais de son assurance. Aussi, dès qu’elle a connaissance de l’accident, l’Assurance Maladie se retourne contre le tiers responsable afin de se faire rembourser les dépenses engagées pour les soins délivrés à la victime. 

« Nous avons besoin que les assurés coopèrent un maximum afin de faciliter notre travail de recouvrement. Leur rôle est essentiel car il contribue à la pérennité du système de santé. »

Pourquoi déclarer l’accident à l’Assurance Maladie est-il primordial ? 

Sarelle Simasotchi : Quand les dommages corporels sont liés à un accident de la circulation ou à toutes sortes d’agressions physiques, provoquées volontairement ou non par un tiers, en France ou à l’étranger, la victime se doit de le déclarer à l’Assurance Maladie car cela permet de déclencher la procédure de recours contre tiers. L’idée est que la solidarité nationale qui intervient dans le remboursement des soins aux assurés ne serve pas à couvrir des frais imputables à un tiers responsable. C’est pourquoi il est capital que les victimes nous signalent dès que possible l’accident et collaborent avec nos services. Nous avons besoin que les assurés, bien que soignés et remboursés, coopèrent un maximum afin de faciliter notre travail de recouvrement. Leur rôle est essentiel car il contribue à la pérennité du système de santé. 

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Comment effectuer la déclaration ?

S. S. : La victime doit signaler les causes de son dommage physique aux professionnels de santé consultés afin de leur permettre de renseigner la date de l’accident et de cocher la case « Accident causé par un tiers » sur la feuille de soin. L’assuré peut également effectuer sa déclaration en ligne ou par téléphone. Le signalement va nous permettre d’entrer en contact avec la victime pour recueillir des précisions sur les soins reçus et des éléments d’identification du tiers responsable. 

La reconnaissance de responsabilité est sans doute la tâche la plus délicate… 

H.M. : Il faut absolument que nous ayons des éléments établissant la responsabilité du tiers. Parfois, la reconnaissance de responsabilité est assez simple à établir, comme dans le cas d’un accident de la circulation. Les autres situations (agressions coups et blessures, accidents médicaux, accidents de transport…) passent généralement devant le juge. Certains dossiers peuvent aller au-delà de cinq ans d’instruction. Nous collaborons étroitement avec la justice et les avocats des victimes. 

« Précisons que pour les accidents du travail comme pour les autres, il n’y a pas de délai maximal pour effectuer le signalement au service recours contre tiers. »

Quelle est la procédure pour les accidents du travail ? 

S.S. : Lorsqu’un accident de travail ou de trajet est causé par un tiers, soit une personne extérieure à l’entreprise, soit un collègue (il faut dans ce cas que la faute intentionnelle soit avérée), le salarié doit le signaler à son employeur qui le spécifie dans sa déclaration d’accident de travail à l’Assurance Maladie. Si le recours contre tiers aboutit et que la responsabilité du tiers est reconnue, les sommes récupérées viendront en déduction sur son compte employeur. Celui-ci sera rectifié et son taux de cotisation AT/MP recalculé à partir du taux de responsabilité défini. Précisons aussi que, pour les accidents du travail comme pour les autres, il n’y a pas de délai maximal pour effectuer le signalement au service recours contre tiers. 

Quelle est la somme moyenne recouvrée chaque année grâce au recours contre tiers ? 

H.M. : Sur le plan national, le recours contre tiers représente entre 900 millions et 1 milliard d’euros recouvrés et réinjectés dans le système de santé. En Martinique, nous récupérons entre 4 et 6 millions d’euros par an. Les dommages proviennent principalement des accidents de la circulation. 

« En Martinique, le recours contre tiers représente entre 4 et 6 millions d’euros recouvrés par an. »